Surat pernyataan body rafting

SURAT PERNYATAAN

PESERTA BODY RAFTING

Yang bertanda tangan di bawah ini peserta body rafting menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa nama yang tercantum dalam daftar di bawah ini tidak/pernah menderita penyakit : ………………………..

Booking ................................................                                

                                                                                   

No	NAMA	USIA	L/P	ALAMAT	JENIS PENYAKIT YANG PERNAH/TIDAK PERNAH							TANDA TANGAN
					1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

PEMANDU:

1.      ................................                                                                                                                 

2.      ................................

3.      ................................

4.      ................................

5.      ................................

6.      ................................

Saya yang memberikan pernyataan ikut dalam perjalanan Body Rafting, lebih lanjut apabila terjadi sesuatu yang mengakibatkan kecelakaan sesuai dengan prosedur maka saya tidak akan menuntut apapun.

penyataan ini di berikan dengan kesadaran akan kemungkinan musibah dalam perjalanan, karena perernyataan ini telah jelas dan dapat di mengerti serta di pahami sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan rasa tanggung jawab.

                                                                                   Cijulang-Green Canyon, 2014

     Yang menyatakan,

    (.....................................................)

     Team Leader

KETERANGAN :

JENIS PENYAKIT YANG TIDAK DI IZINKAN
1	JANTUNG
2	HYPERTENSI
3	EPILEPSI
4	VERTIGO
5	ANEMIA
6	ASMA
7	DIABETES